doctor_hematology 🚨Когда стоит подумать об исследовании тонкого кишечника при дефиците Железа?

✅Рецидивирующий дефицит FE или Железодефицитная анемия, не смотря на адекватную терапию

✅Исключения других причин таких как - обильные менструации, частое донорство, частые послеоперационные кровопотери, рецидивирующий геморрой с кровотечениями или анальная трещина или другие объективные источники кровопотери (травмы, частая сдача крови и прочее)

✅Исключены нарушения всасывания такие как атрофический гастрит, целиакия (как наиболее часто встречающиеся заболевания), кстати в ряде случаев целиакия может проявляться только как дефицитные состояния (дефицит Fe в частности), исключен СИБР (синдром избыточного бактериального роста в кишечнике)

✅Исключены патологии верхних и нижних отделов ЖКТ по данным гастро/колоноскопии, желательно, чтобы протоколы были осмотрены минимум 2мя специалистами (второе мнение, чтобы не оказалось, что придется переделывать)

✅Исключены грубые диетические притязания такие как абсолютное веганство и прочее

doctor_hematology ✅Витамины это хорошо, если есть четкие основания полагать, что есть дефицит определенных групп или вы находитесь в группе риска (заболевания жкт, операции на жкт, грубые ограничения питания и прочее)

✅Лучше выбирать лекарственные формы витаминов или хотя бы обсудить с вашим врачом наиболее безопасный и проверенный вариант

✅Пить БАДы просто так это никогда не про профилактику а про риски и бесполезную трату денег (лично мое мнение, никому не навязываю)

✅Особенно если у вас есть гематологические заболевания не надо пить все подряд «чтобы поддержать организм» он сам себя поддержит, витамины мы можем добавлять только тогда, когда они реально нужны

doctor_hematology 1️⃣Боли в позвоночнике - 43% пациентов с множественной миеломой имеют боль в спине как первый симптом заболевания, чаще, чем утомляемость (19.7%) и боли в грудной клетке/ребрах (20%). В среднем за 2-2,5года до постановки диагноза появляются различные болевые ощущения в различных отделах позвоночника, которые ошибочно и упорно лечатся у невролога. СОЭ один из ранним маркеров в общем анализе крови, поэтому если у пациента боли в спине + высокое СОЭ нельзя забывать про миелому

2️⃣Жжение, покраснение и сильная боль в пальцах кистей/стоп, облегчающиеся охлаждением, кожный зуд после горячего душа – все это про миелопролиферативные заболевания, в частности, истинная полицитемия и эссенциальный тромбоцитоз. Поэтому если вас беспокоит данные симптомы обратите внимание на гематокрит и тромбоциты в общем анализе крови

3️⃣Зуд без сыпи, особенно выраженный и стойкий - один из возможных симптомов лимфомы Ходжкина; разумеется, неспецифичный, но тем не менее стоит задуматься если нет никаких дерматологических и психических на то причин.

4️⃣Желтуха + тёмная моча после инфекции/лекарства или без очевидной болезни печени – возможно преходящий гемолиз

5️⃣Боль в левом подреберье после еды или ощущение «там что-то мешает» - иногда именно так пациент впервые замечает увеличенную селезенку

6️⃣Появление белка в моче – моноклональные гаммапатии (особенно миелома легких цепей, MGUS почечного значения) могут длительно, в течении нескольких лет (в среднем от 3 до 5 лет) ничем не проявляться кроме как бессимптомной протеинурией (появлением белка в моче без каких-либо других лабораторных изменений). Нефрологи знают, что бессимптомное появление белка в моче это повод для исключения заболевания крови, так как итог этому без лечения – терминальная почечная недостаточность. И как правило никого тебе повышения СОЭ, повышения общего белка не будет.

7️⃣Обильные менструации «всю жизнь» - возможно болезнь Виллебранда при этом коагулограмма может быть в норме

doctor_hematology 🚨Современные представления о диагностики и лечения дефицита Fe

1️⃣Пороговое значение ферритина до сих пор не имеет четко установленных цифр, экспертные сообщества приводят ≤ 30 нг/мл, как дефицит Fe. Однако ряд других, не менее уважаемых сообществ предлагают более высокие значения и рассматривают уровень ≤ 40-45 как возможный дефицит у пациентов из групп риска (беременные, менструирующие женщины)

2️⃣Сам факт дефицита Fe является основанием для гастро/колоноскопии у мужчин и у женщин в постменопаузу, у молодых девушек частой причиной является обильные менструации и/или беременность, поэтому им исследования должно основываться на других показаниях (жалобы, кровь в стуле, семейный анамнез по воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК), в том числе онкологическим)

3️⃣1 линия у пациентов с ВЗК, бариатрией, сердечной недостаточностью - внутривенное Fe, минуя таблетки, это более эффективно

4️⃣Контроль объема менструаций важная часть лечения дефицита FE, так как риск рецидива, при отсутствии коррекции объема кровопотери 100%ый

5️⃣НИКАКИХ данных, что какой-то конкретный препарат лучше другого, но сульфаты любят больше. Доза достаточная для полной дотации 60-100мг в сутки. Не надо по 3-4 таб в сутки пить, это лишь увеличивает риск побочных эффектов со стороны ЖКТ

6️⃣Прием через день оказывается не менее эффективнее, чем каждодневный прием, да ещё и снижает риск побочных эффектов со стороны ЖКТ

7️⃣ При неэффективности и/или непереносимости 2ух и более таблетированных форм рекомендовано рассмотреть внутривенную дотацию и не издеваться над ЖКТ

8️⃣Современные препараты для внутривенного Fe рекомендовано вводить максимально допустимой дозой одно-двухкратно (ну максимум 3ех кратно), а не размазывать это на 100500 капельниц с витаминкой С. У тех, у кого плохая переносимость у тех возможно дробление дозы, снижение скорости инфузии или сочетание этих мер

9️⃣ Беременные во II и III триместре при отсутствии ответа на таблетированную терапию допустима внутривенная дотация Fe для улучшения исходов беременности и профилактики дефицита железа у новорожденного.

1️⃣0️⃣Все обсуждаемо порой мы можем предложить сразу внутривенную дотацию и это НОРМАЛЬНО

doctor_hematology 🚨Выявили снижение гемоглобина и хотите записаться к гематологу, то, если вы сдадите эти анализа до приема гематолога, было бы круто

✅Низкий HGB (< 120 г/л у жен и < 130 г/л у муж)

Вот, что нужно сделать:

Обратите внимания на 2 показателя в анализе:

✅MCV (средний объем эритроцитов)
✅MCH (среднее содержания гемоглобина в эритроците)

1️⃣Если MCV <80 фл и MCH <27пг
Сдай ферритин, СРБ, коэффициент насыщения железа (КНтж%)

2️⃣Если MCV> 100 фл и MCH> 34 пг
Сдай В12, В9

3️⃣Если MCV> 100 фл и MCH> 34 пг + желтушность кожных покровов и белков глаз
Сдай ретикулоциты, билирубин и его фракции, ЛДГ, гаптоглобин

4️⃣Если MCV 80-100 фл и MCH 27-34пг
То тут уже ситуация сложнее и лучше сдать все и пойти к гематологу:
Ферритин, КНТж, СРБ, ретикулоциты, ЛДГ, гаптоглобин, билирубин и его фракции

5️⃣Если высокий ферритин, СРБ, есть объективные признаки воспаления то в идеале также сдать:
Ret-He, Hypo-He, растворимые рецепторы трансферрина чтобы исключить анемию воспаления

doctor_hematology ⬆️⬆️⬆️ Тромбоцитов> 450

✅Не о вторичных причинах (воспаления, анемии, дефицита Fe). Говорим именно о заболеваниях крови с тромбоцитозом

1️⃣Эссенциальный тромбоцитоз (ЭТ) – в анализе все будет длительно идеально, кроме медленного прогрессирующего роста тромбоцитов. Обычно заболевание не имеет специфических проявлений, НО чаще возникают не спровоцированные или спровоцированные незначительными факторами (прием КОК, беременность, перелет) тромбозы, ОСОБЕБЕННО необычных локализаций (тромбоз вен сетчатки глаза, вен брюшной полости, мозговых синусов). Выявляются мутации Jak2, CALR или MPL

2️⃣Истинная полицитемия (ИП) - не смотря не превалирующие повышение гемоглобина (HGB) и гематокрита (HCT), не редко присутствует тромбоцитоз, порой слегка опережающий повышение HGB и HCT при мАскированной истинной полицитемии. Обязательно наличие мутации Jak2

3️⃣Первичный миелофиброз – данное заболевание порой сложно отличить только по анализу крови от других ХМПЗ (ИП, ЭТ и ХМЛ) так как оно может начинаться как просто тромбоцитоз, или начаться с повышения лейкоцитов и сдвигом лейкоцитарной формулы, увеличением селезенки, что встречается и при других вышеописанных патологиях. Поэтому и обязательно при всех гистология костного мозга!

4️⃣Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) – в редких случаях на ранних этапах (до 10-15% случаев) может начаться с высоких тромбоцитов, но, в течении короткого промежутка времени происходит и повышение лейкоцитов, за счет всех форм (особенно повышение базофилов) и выявляется специфическая мутация BCR-ABL

5️⃣Миелодиспластический синдром (МДС) – некоторые формы МДС могу протекать с тромбоцитозом, например МДС с хромосомной аномалией 5q- или МДС c мутацией SF3B1. Конечно, также присутствует и поражение других ростков (анемия, лейкопения)

6️⃣Семейный тромбоцитоз – редкое генетически обусловленное заболевание с изолированным тромбоцитозом с детства, данное заболевание имеет ЧЕТКИЙ наследственный анамнез (тромбоцитоз у родителей)

7️⃣POEMS-СИНДРОМ – сочетание полинейропатии, увеличения печени/селезенки, эндокринопатии (чаще патология щитовидной железы), изменений кожи + М градиент/свободные легкие цепи по данным электрофореза белков плазмы.

doctor_hematology ⬇ Гемоглобин (HGB) ЕСЛИ не дефициты то ЧТО?

🤦‍♂️Несмотря на то, что дефицит железа (Fe) и В12/В9 являются наиболее частыми причинами ⬇ HGB, это не единственные виновники и давать Fe и витаминки просто так — это как минимум не профессионально.

🚨И так, с чем последнее время, ко мне направляют:

1️⃣Гемолиз (разрушение эритроцитов)

✅Одна из самых частых гемолитических микроцитарных (MCV <80фл) анемий, которую путают с дефицитом Fe это талассемия. Именно эта группа людей постоянно подвергается бесполезным пичканьем препаратами Fe.

✅По мимо талассемии встречаются и другие, но в анализе крови их объединяет ряд изменений помимо ⬇HGB:

🔴MCV (средний объем эритроцитов) нормальный или ⬆⬆ (кроме талассемии)

🔴Ретикулоциты ⬆⬆⬆⬆

🔴Билирубин (преимущественно непрямой) ⬆⬆⬆

🔴ЛДГ⬆⬆⬆

🔴Гаптоглобин ⬇⬇⬇

✅Гемолитические анемии имеют разную природу в том числе наследственную и опухолевую и НИ ОДНИ из них не лечатся Fe и витаминками

2️⃣Анемия воспаления

✅Любой острый/хронический активный воспалительный процесс способен снизить HGB, обычно не более чем до 85-90 г/л, анемия может быть даже микроцитарной (MCV < 80фл) и напоминать дефицит Fe, однако железо есть просто из – за воспаление организм не отдает его костному мозгу и главной задачей является ЛЕЧЕНИЕ основного заболевания, а гемоглобин сам восстановится при исчезновении воспаления. Препараты Fe могут быть эффективны, но явно не таблетки

3️⃣Хроническая болезнь почек

✅Почки вырабатывают гормон эритропоэтин, который стимулирует выработку эритроцитов с HGB, соответственно длительная ХБП особенно продвинутых стадий вполне может служить причиной умеренной нормоцитарной (MCV 80-100фл) анемии даже без сопутствующего дефицита Fe и/или витаминов или других причин. Такие пациенты лечатся эпоэтинами
Анемия в сочетании с:
🔴Креатинин ⬆⬆⬆
🔴Мочевина ⬆⬆⬆
🔴СКФ ⬇⬇⬇

4️⃣Заболевания крови

Нормо/умеренно макроцитарная (MCV от 100 до 110 фл) анемия с/без цитопенией (снижением лейкоцитов/тромбоцитов) без установленных дефицитных состояний — это -🚨отправьте сразу к гематологу ибо здесь вероятно заболевание крови и надо исследовать костный мозг

doctor_hematology 1️⃣Кол-во тромбоцитов не в полной мере отражает риски кровотечения. Например, при первичной иммунной тромбоцитопении уровень тромбоцитов 20-30тыс/мкл (при норме> 150) может вообще не сопровождаться признаками кровоточивости, а при врожденных тромбоцитопениях с нарушением их функции или при МДС даже уровень тромбоцитов 90-100 может сопровождаться повышенной кровоточивостью. Все индивидуально.

2️⃣Низкие тромбоциты ≠ защита от тромбоза. У пациентов с АФС тромбоцитопения является доказанным предиктором более агрессивного течения и более высокого риска тромбоза и эта та ситуация, когда риск тромбоза и кровотечения находятся на одинаково высоком уровне. Или пациенты с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией имеют множественные тромбозы.

3️⃣Тромбоцитопения у детей, особенно с плохим ответом на терапию повод для генетического тестирования в том числе на первичные иммунодефициты (например Синдром Вискотта- Олдрича).

4️⃣Исследование костного мозга часто неинформативно в рамках понимания причины снижения тромбоцитов так как иммунные, наследственные заболевания с тромбоцитопенией, как правило, не приводят к каким то специфическим изменениям в костном мозге – анамнез и порой генетика – наше все (если мы конечно не говорим про МДС и лейкозы, но они редко сопровождаются только снижением тромбоцитов, будем честны)

5️⃣Дефицит В12 и В9 никогда не приведут к снижению тромбоцитов без сопутствующей анемии и макроцитоза эритроцитов (MCV> 115-120фл)

6️⃣Хеликобактер пилори – бактерия в желудке. Несмотря на то, что точный механизм остается неясным, многочисленные обзоры и метаанализы, касающиеся связи умеренной тромбоцитопении с H. pylori показали, что эрадикация бактерии приводила к восстановлению уровня тромбоцитов у части пациентов.

7️⃣Снижение тромбоцитов в беременность в 80% случаев связано с обычной гестационной тромбоцитопенией и при этом уровень обычно от 100 до 150, реже 80-100. Снижение тромбоцитов <80 уже вряд ли можно объяснить только беременностью. Дебют иммунной тромбоцитопении в беременность не редкая история, НО не стоит забывать про Преэклампсию, HELLP – синдром и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП) которые также могут начаться с снижения

doctor_hematology 🚨Как различные анемии (снижение гемоглобина) выглядят в общем анализе крови 🚨

doctor_hematology 🚨Лейкоциты > 11 за счет одной или нескольких видов: Когда это к гематологу?

✅Нейтрофилы> 7,7

Несмотря на то, что чаще всего повышение связано с вторичными причинами – воспаление, в том числе активный рак, не связанный с кровью, инфекция, беременность, лекарства, нельзя забывать, что длительное повышение нейтрофилов> 3мес может быть признаком:
1️⃣Хронического миелоидного лейкоза (в том числе атипичного ХМЛ, с подавляющим повышением именно нейтрофилов),
2️⃣Хронического нейтрофильного лейкоза (но там как правило значимое повышение лейкоцитов> 25 исключительно за счет нейтрофилов),
3️⃣Первичного миелофиброза и эссенциального тромбоцитоза (скопления тромбоцитов могут приводить к ложного повышению нейтрофилов)

✅Лимфоциты> 5,0

1️⃣Хронический лимфоцитарный лейкоз один самых частых лейкозов, который годами может быть бессимптомным.

2️⃣Волосатоклеточный лейкоз тоже вялотекущее заболевание, которое может проявляться лимфоцитозом, но здесь в течении первых 1-3 лет возникают цитопении (снижение нейтрофилов, анемия, тромбоцитопения) и увеличение селезенки.
3️⃣Лейкоз из гранулярных лимфоцитов – данный вид лейкоза может в течении 10-15 лет ни давать никаких особых проявлений, кроме как лимфоцитоза и нейтропении с частыми рецидивирующими инфекциями
4️⃣Лимфомы могут помимо увеличения л/у давать лимфоцитоз – поэтому важно смотреть и лимфоузлы

✅Эозинофилы> 1,0

Надо помнить о том, что помимо аллергий и лекарственных реакций, их повышение, может быть признаком заболеваний крови (мастоцитоз, миелопролиферативные заболевания, МДС). Поэтому если мы не видим других причин, да еще и в сочетании с другими изменениями в анализе (анемия, тромбоцитопения, тромбоцитоз) и/или увеличением селезенки + высокий В12 и триптаза сыворотки надо исключать заболевания крови.

✅Моноциты> 1,0

Хронический моноцитарный лейкоз хоть и редкая, но основная причина стойкого моноцитоза в крови> 3 мес. ХМЛ редко может дебютировать с моноцитоза, некоторые формы МДС.

✅Базофилы> 0,2

Стойкое повышение классический ранний признак ХМЛ, об этом стоит помнить. Первичный миелофиброз и истинная полицитемия также могут проявляться базофилией (чаще в сочетании с другими изменения в анализе)