doctor_hematology 🙋‍♂️32 лет с жалобами на постоянную слабость, раздражительность, головные боли

✅В анализах крови легкая анемия с гемоглобином 123-127 г/л и больше ничего

✅ Анемия у мужчин — это всегда сложности, в виду того, что для них это вообще не характерно.

✅У терапевта проведено дообследование увы поиски не увенчались успехом

✅Ферритин 150, В12 500 фолиевая кислота 15, УЗИ брюшной полости без каких-либо отклонений.

👨‍⚕️«Вы здоровы, это стресс, сходите к неврологу». В принципе стрессов в жизни парня хватало и данное заключение не лишено смысла.

✅В течении последующих 2 мес., правильное питание, полноценный сон, прием антидепрессантов.

✅И правда стало легче, однако анемия никуда не уходила, а головные боли хоть и стали реже, но все же остались

✅Повторные анализы HGB 124, остальное без патологии, появились неприятные ощущения в животе, легкое подташнивание, которые не было связано с приемом пищи. Снова стала нарастать слабость

✅Обратился к гематологу, что мы только не сделали, провели полный онкоскрининг – КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза – все без изменений. Посмотрели наследственные и более редкие анемии – все промах.

👨‍⚕️«Слушайте ну походу придется нам с вами делать исследование костного мозга»

🙋‍♂️«Док, я не против, но можно после соревнований, а то из амбара полгода не выхожу, готовлюсь»

✅Я не знаю почему я решил уточнить, но спросил: «А что за соревнования – то?»

🔫«Да я профессиональный стрелок, всю жизнь стрельбой занимаюсь»

✅Договорились, что придет через 2 недели с контрольными анализами. После работы решил почитать про стрельбища и тут меня осенило, основной материал пуль, которые используются в этом виде спорта – СВИНЕЦ!

✅Быстро звоню пациента «Быстро сдавайте уровень свинца в крови и суточную мочу»
Результат не заставил себя ждать - свинец в крови повышен в 5 раз, в моче 3 раза

✅Пыль от пуль во время стрельбы и взвесь в амбаре вдыхались и накапливались в организме, вызывая хроническое отравление свинцом

✅Пациент направлен в центр профпатологии и гигиены, убран контакт с свинцом, со временем стало намного лучше.

doctor_hematology ВСЮ ЖИЗНЬ НА ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА (почему он возвращается?)

1️⃣ Нарушены сроки лечения – дефицит железа, будь то латентный дефицит железа (когда гемоглобин нормальный, а ферритин снижен) или уже ЖДА (снижение и того и того) лечится МИНИМУМ 2-3мес., а не как у нас любят по месяцу и хватит

2️⃣ Нет контроля эффективности – дефицит железа любит дисциплину, прирост HGB должен оценивается каждые 4 недели до достижения целевых цифр (> 120 г/л у жен и 130 г/л у муж.). Ферритин оценивается каждые 6-8 недель до достижения цифр не менее 30-40 нг/мл. А этого достичь за месяц невозможно. Тем более если не видим адекватного прироста, например менее 10 г/л за мес., терапию надо менять. После капельниц ферритин оценивается через 8-10 нед. от последней капельницы, не надо смотреть через 2 недели или мес., там ещё плавает препарат и это ложно высокие цифры.

3️⃣ Не правильный расчет дозы – все любят модные капельницы с железом, но беда в том, что большинство капают наугад, кому-то 2 кому- то 5. А сколько именно капать рассчитывается по специальной формуле Ганзони с учетом массы тела и уровня гемоглобина на момент решения о капельницах (иначе опять получится как во 2 пункте, только теперь дело не в сроках, а общей дозе)

4️⃣ Не понимание причины – дефицит железа не самостоятельное заболевание, это всегда следствие чего-либо (потери железа с кровью, грубые диеты, нарушение всасывание).

🤔Банальный пример, девушка 25-30 лет. В дни менструаций меняет средства личной гигиены (прокладки ночные) каждые 2 часа, а то и чаще, обычно обильных дней у девушек от 2 до 3-4, соответственно, грубо говоря, потеря составляет стакан, а то и больше, но ей никто не объяснил, что это основная причина развития её дефицита железа и мало просто пропить или прокапать, важно снизить объем кровопотери и проводить профилактику в
менструации

5️⃣ Новые жизненные обстоятельства – в жизни могут возникнуть новые причины развития анемии – беременность, большие операции с потерей крови, увлечение донорством, проблемы с ЖКТ (эрозии, язвы), острые кровопотери вследствие травм

☝️Все это нужно учитывать и объяснять пациенту иначе он так и ходит 100 лет в борьбе этой анемией.

doctor_hematology 1️⃣ Гомоцистеин – незаслуженно пристальное внимание к нему, не связан он ни с риском акушерских осложнений, ни с риском тромбоза, а клинически опасными цифрами являются уровни свыше 100 мкмоль/л, которые встречаются только при наследственной гомоцистинурии.
А его легкое повышение, как правило, связано с дефицитом В12 и/или фолатов, курением, полиморфизмом гена MTHRF, некоторыми лекарствами

2️⃣ Тромбодинамика - любимый анализ всех «продвинутых» гематологов и гинекологов, не входит ни в одни стандарты и клинические рекомендации и у всех беременных вечно показывает «смерть от тромбоза», когда бы его не сделал, особенно на поздних сроках, бесполезен в рутинной амбулаторной практике

3️⃣ Анализ на 100500 генов гемостаза (PAI1 и прочие) – когда мы уже научимся экономить деньги пациента, только 2 генетические мутации имеют четкую связь с тромбозами –
это F5 Лейдена и F2 G20210A (а не F2 Thr165Met – она вообще не нужна)

4️⃣ Пролактин, кортизол, антитела к щитовидке – у пациентов без специфических симптомов (у женщин с нормальным циклом) не имеют никакой диагностической ценности даже при выявлении повышения.

5️⃣ Иммунограмма – мне кажется пациентам с низкими лейкоцитами каждый второй врач рекомендует сдать иммунограмму, а что с ней делать потом, никто не знает, дак вот назначать её надо при ГРУБЫХ тяжелых нарушениях иммунитета, которые, как правило, проявляются с детства

6️⃣ Онкомаркеры (СА-125, РЭА и прочее) – не работают как скрининг, повышаются не только при раках, но при других заболеваниях, ничего кроме тревоги не принесут в большинстве случаев. Например, СA-125 может повышаться транзиторно в норме, при миомах, эндометриозе и прочей бяке, помимо рака

7️⃣ Антитела к вирусам типо Эпштейн Бар и ЦМВ – зачем сдавать то, что вы найдете с вероятностью 90-99%? Имитация бурной деятельности, которая не даст ответ ни на один вопрос

doctor_hematology Парадокс объясняется разницей между «инструкцией» и «клинической практикой»:

Давно доказана безопастность и эффективность именно низких доз аспирина у беременных, он успешно вошел в рекомендации всех уважаемых медицинских сообществ, в том числе российских. Тем более противопоказания касаются в основном стандартных и высоких доз АСК.

🚨Аспирин, кому все-таки нужен (про беременных)🚨

1️⃣Высокий риск Преэклампсии по личным данным и/или по результатам I скрининга – точно ДА с 12 недели

✅Почему именно с 12 недели - потому что согласно исследованиям, значительное снижение тяжелой преэклампсии и задержки роста плода было продемонстрировано, когда низкие дозы аспирина были начаты до 16 недель

Другие предлагаемые, но неоднозначные показания для низких доз аспирина включают:

2️⃣Задержка роста плода

✅Профилактика аспирином в низких дозах для предотвращения задержки роста плода в настоящее время не рекомендуется женщинам без факторов риска преэклампсии из-за недостаточности доказательств пользы у женщин с изолированной историей задержки роста плода.

☝️Однако у женщин с риском преэклампсии профилактика аспирином в низких дозах может снизить риск задержки роста плода.

🥲Поэтому польза низких доз аспирина в профилактики ЗРП в отсутствии факторов риска развития ПЭ пока остается спорным моментом (сомнительно, но окей)

3️⃣Преждевременные роды

✅Влияние низких доз аспирина на преждевременные роды остается недостаточно изученным, некоторые исследования показали снижение риска преждевременных родов, в то время как ряд других разницы особой не увидели.

😒Поэтому, пока назначение низких доз аспирина для профилактики спонтанных преждевременных родов при отсутствии факторов риска преэклампсии – не рекомендуется

4️⃣Ранние потери беременности

✅Низкие дозы аспирина не показали, что предотвращают необъяснимую раннюю потерю беременности у женщин, если у них нет антифосфолипидного синдрома (а вот у пациенток с АФС было показано, что сочетание низких доз аспирина и НМГ (клексана) снижает риск ранней потери беременности)

doctor_hematology Заметки с приема, так сказать повседневная жизА

doctor_hematology 💃 36 лет, снижение лейкоцитов и прогрессирующая мышечная слабость.

📉 В анализах Лей 3,5 нейтрофилы 1,3, гемоглобин 112 г/л в остальном ничего интересного – биохимия в норме.

✅ Учитывая снижение гемоглобина, мы пошли по стандартному пути – В12 и фолаты в норме, медь, ферритин, ТТГ в норме, по данным УЗИ брюшной полости ничего

✅ Попросил принести все медицинские документы какие есть в динамике, чтобы понять, как давно снижаются лейкоциты. За время приема пациентка постоянно попивала воду, что, к сожалению, меня не
заинтересовало, а зря.

🙈 В море бумаг помимо бесконечных анализов, многочисленные консультации эндокринолога с жалобами на сухость во рту (тут я и обратил на снова взятую с собой бутылочку воды).

🤷‍♀️«Ой нет, до сих пор я мучаюсь с этой проблемой уже 3 года» поведала историю о том, что сухость доходит до того, что ей ночью приходится ставить бутылку с водой.

✅«Что только не ставили и диабет, и болезни почек, в итоге сошлись на побочных эффектов от антидепрессантов» Что, собственно, не лишено смысла только вот 2 года не принимает, а сухость на месте.

✅ В постоянно принимаемых препаратах пациентка упомянула, что постоянно использует «искусственную слезу» от сухости и ощущения песка в глаза (кстати тоже 3 года) и, что по мнению её офтальмолога связано с долгой работой за компьютером – сомнительно, но окэй.

✅Прошу офтальмолога глянуть и провести тест Ширмера (позволяет определить адекватность выработки слезы) – положительный, выраженное снижение

✅ Сдаем ревма-пробы и пока сдавали по случайности наткнулись на обострение – на повторном приеме помимо сухости из-за которой пациентки пришлось постоянно пить воду во время приема, было отмечено образование в подчелюстной
области, что по УЗИ было расценено, как опухшая слюнная железа

✅А по анализам тем временем Лей 1,9 HGB 102 г/л СРБ 27 мг/л СОЭ 30, а АНФ – 1:2750 (норма < 1:160) + SSA иSSB. Пазлик сложился.

✅ Снижение лейкоцитов, сухость слизистых и воспаление слюнных желез + антитела к SSA и SSB – болезнь Шегрена.

✅ Пациентка консультирована ревматологом и начала терапию и с течением времени ни сухости, ни лейкопении ни слабости.

doctor_hematology 🚨🚨САМ СЕБЕ ГЕНЕТИК или как расшифровать генетический анализ на тромбофилии без врача

doctor_hematology 💬Вот, что ОН МНЕ НАПЛЁЛ:

1️⃣ D димер – он оправдан только при высоким клиническом подозрении, то есть должны быть симптомы тромбоза. Он скорее служит вспомогательным элементом в момент тромбоза, но не говорит ни о каких будущих
рисках. Тем более состояний при которых он повышается довольно много(беременность, воспаление, травма, онкология, тромбозы)

2️⃣ Гомоцистеин – я думал здесь он меня не разочарует, НО увы. Не связан он с риском тромбоза, уже вопрос закрытый. Данный риск существует только при уровне > 100 мкмоль/л (наследственная гомоцистинурия)

3️⃣ АФС антитела – тут попадание, действительно увеличивают риск тромбоза, при чем в зависимости от того, какие именно антитела
и какой тип антител (IgG или IgM) зависит риск
первого тромбоза.

4️⃣ Коагулограмма – по мнение чата GPT она поможет оценить риск тромбоза – нет, данный анализ используется для оценки пациентов с кровоточивостью и риском кровотечения в интра/послеоперационный период. И те, кто сдают его каждый год просто так – спешу разочаровать.

5️⃣ Генетика на гены F2 и F5 –соглашусь, данные мутации увеличивают риск тромбоза, однако опять же зависит от типа мутации, например генотип G/A – гетерозиготная мутация увеличивает риск в 3-4 раза и этот риск может не реализоваться за всю жизнь, а вот A/A – гомозигота, вот тут риск уже куда выше. Но тесты будут полезны при определенных ситуациях (например решении вопроса о приеме КОК, в виду не дороговизны этих тестов можно рассмотреть)

6️⃣ Протеин S,C, АТIII – да, соглашусь, но честно сказать данные дефициты имеют сильную наследственность (как правило в таких семьях в молодом возрасте возникают тромбозы в нескольких поколениях) и если её нет, я бы деньги не тратил

7️⃣ Тромбоциты– кол-во не решает будет тромбоз или нет, причем парадокс, даже при заболевании крови, при котором их может стать> 1000 наоборот увеличивается риск кровотечений.

🤷🏻‍♂️Так что даже чат GPT оказался под влиянием дурного. Потому что ну нет таких еще анализов, которые точно предсказывали будет этот тромбоз или нет.

doctor_hematology 🚨Хеликобактер – бактерия, которая не только приводит к проблемам ЖКТ, но и может привести к проблемам с гемоглобином и даже быть причиной развития лимфомы.

☝️Стоит отметить, что данная инфекция может присутствовать у половины населения мира, но тем не менее, не все из них испытывают симптомы со стороны желудка (изжога, боли, вздутия) и не у всех она приводит к последствиям – язва, рак желудка.

✅Но тем не менее лечить или не лечить это решение, основанное на анамнезе, жалобах пациента, его наследственности, его желании и мнении врача. В абсолюте – да, надо! на деле – зависит от множества факторов.

🆘Но не стоит забывать, что H. pylori является ведущей причиной инфекционно-ассоциированного рака во всем мире из-за его причинно-следственной связи с раком желудка – поэтому наврно все-таки стоит убрать.

🤷🏻‍♂️Почему возникает дефицит железа!

♦️H. pylori вызывает хроническое воспаление слизистой, что может препятствовать нормальному усвоению железа, а также снижается кислотность желудочного сока, что снижает всасывания железа (так как соляная кислота участвует в преобразовании негемового железа). И не стоит забывать, что атрофический гастрит антрального отдела желудка чаще связан с H.pylori– что тоже может приводить к нарушению всасывания железа и еще и дефицит В12 подтянуть

⛔️Более грозные осложнения (лимфома, иммунная тромбоцитопения)

♦️Лимфома
Приблизительно у 0,1% пациентов, инфицированных H. pylori, развивается MALT – лимфома желудка. Наиболее ярким доказательством, подтверждающим патогенетическую роль H. pylori, является ремиссия опухоли после лечения H. pylori. – еще один повод от неё избавиться все-таки.

♦️Снижение тромбоцитов
Впервые было отмечено в 1988 году, что после ликвидации инфекции H. pylori наблюдалось улучшение количества тромбоцитов. С тех пор многочисленные исследования показали, что при ликвидации H. pylori существует высокая вероятность разрешения ИТП. Некоторые исследования показывают, что в основе механизма лежит молекулярная мимикрия, т. е. антитела, которые нацелены на H. pylori, также действуют тромбоцитов, для меня лично эта теория более близка к пониманию.

doctor_hematology 💃 30 лет, беременность раннего срока, не совсем запланированная.

✅«Док, я хочу понять сохранять ли мне беременность, я боюсь умереть от тромбов». Не радостный настрой при ожидании первенца, не правда ли?

✅ В ходе разговора выяснилось, что 2 года назад от тромбоза(ТЭЛА) погибла её мама.

✅Все началось с банальной ОРВИ, которая плавно перетекла в пневмонию, тест на COVID
положительный, госпитализирована в стационар, тяжелые 3 недели лечения и месяц реабилитации.

✅Одышка никуда не хотела уходить. «Дача, лето, мама и слушать не хотела, что надо возвращаться и обследоваться».

✅Одышка наросла, боли в груди, кровь в мокроте, экстренная госпитализация, по КТ – массивная ТЭЛА, реанимация. «Все был человек и его не стало» - проговорила пациентка, как данность. А ведь ничем не болела, к врачам- то не ходила.

✅Через год, на приеме у гинеколога «Ты что, срочно иди сдавай генетику, тоже можешь от тромба умереть».

✅«Знаете, я когда увидела результат, я думала сойду с ума, делала УЗИ каждый месяц, потом как – то успокоилась, пока не забеременела»

✅Гомозиготная мутация Лейдена (F5) – тромбофилия с высоким риском тромбоза. Никаких полетов, никаких активностей, никаких беременностей, фраза «Ты что умереть от тромбоза хочешь?» твердо засела в голове пациентки.

👨‍⚕️«И что теперь из – за страхов убить его?» - иногда отрезвляющий фразы полезны ( в данном случае она хотела ребенка просто неоправданный страх брал вверх и что-то отрезвляющие было уместно)

✅Долгие попытки объяснений наконец- то смогли пробить эту стену ужаса от осознания своего диагноза, и мы наметили план.

✅Всю беременность мы кололи клексан (для профилактики тромбоза),к сожалению, в поликлинике заставляли сдавать D-димер, который естественно был высокий (что нормально во время беременности) и каждый раз слезы, страхи за ребенка и себя. Бесконечная переписка со словами «Хватит на него смотреть, все хорошо»

🤦‍♂️На фоне стресса скакало давление, пришлось пить таблетки, а то так и до преэклампсии недалеко.

🥹И в 39 недель долгожданные, выстраданные роды. Мальчик 3100гр 8/9 по Аппгар.

✅Тромбофилия это не конец жизни, это лишь еще один повод более ответственно относиться к своему здоровью, вот и все.

doctor_hematology ЗА ЭТИМ НАДО СЛЕЛИТЬ БЕРЕМЕННЫМ

1️⃣ Гемоглобин – на самом деле снижение HGB во время беременности не является чем-то неожиданным и легкое снижение в принципе является частью физиологической реакции, однако снижение HGB < 105 г/л в любом из триместров и требует тщательной оценки запасов железа, уровня В12 и других более редких дефицитов (В6, медь) исключения других видов анемий
(талассемия и другие виды наследственных анемий, аутоиммунной гемолитической анемии), анемия воспаления.

2️⃣ Ферритин – беременность это период высоких потребностей в железе и, как правило, к II триместру ферритин знатно так проседает, а мы понимает что помимо высоких потребностей, в ходе родов будет и потеря железа с кровью, а потом еще и период кормления, поэтому хорошо бы иметь повыше минимальных запасов, где-нибудь 50-60 было бы идеально.

3️⃣ В12, фолаты – потребности возрастают не только в железе, но и других витаминах участвующих в постройки гемоглобина и эритроцитов, а дефицит фолиевой кислоты вообще может привести к дефектам нервной трубки, поэтому еёдефицит может потребовать более высокие дозы фолиевой в I триместре

4️⃣ ТТГ – уровень гормона для беременных в норе должен быть чуть ниже, чем у не беременных, а именно не более 2,5 МЕ/мл, так как все, что выше требует консультации эндокринолога и определение антител к ТПО.

5️⃣ Глюкоза – многие пациентки возмущаются «как же так один раз больше 5,1 и сразу гестационный диабет», но только многие забывают какие неприятные последствия может нести это осложнение, а именно риск высокого давления и развития преэклампсии, многоводия и ряд других осложнений.

6️⃣ Моча, тест полоски на белок в моче - инфекции мочевыводящих путей и даже бессимптомная бактериурия в моче влечет за собой риск преждевременных родов, низкой массы тела при рождении и перинатальной смертности. А белок в моче, как признак преэклампсии.

7️⃣ Определение антирезусных антител при резусе – отрицательной крови – рекомендовано определение данных антител с целью определения риска резус конфликта матери и плода и развития гемолитической болезни плода, при первом визите, далее
на 20 и 28 неделях.